Invoer
 

★ betekent: verplicht veld.

Vul a.u.b. onderstaand formulier in om een lezing aan te vragen;vul in elk geval uw telefoonnummer en/of uw e-mail adres in, zodat wij contact met u kunnen opnemen.
lezingDiapresentatie - Rotterdam 1900 tot 2000
gewenste datum van de lezing jaar
gewenst begin-tijdstip
vermeld hier of u over projectie-apparatuur beschikt en of u speciale wensen hebt
Achternaam van aanvrager, dit is de persoon met wie Gilde contact opneemt over de uitvoering van de aanvraag.
tussenvoegsel (zoals ‘van der’)
Voorletter(s)
E-mail adres
telefoonnummer
eventueel 2e telefoonnummer

Als u de aanvraag doet voor een organisatie, zoals een vereniging of bedrijf, vul dan de naam van de organisatie hieronder in.
Vul a.u.b. hieronder ook het adres in waar de lezing gehouden moet worden.
naam van de organisatie + onderdeel indien van toepassing
Adres: straatnaam
huisnummer (zonder eventuele toevoeging)
toevoeging (zoals B, III of apt 24)
postcode
plaatsnaam
land (leeg=Nederland)
uw ordernummer (desgewenst)